“如果沒(méi)有大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的這筆錢(qián)，今后的日子真的不知道該怎么辦了?！?8歲的小江就讀于無(wú)錫某高級(jí)中學(xué)，他們家的生活在2022年發(fā)生了翻天覆地的變化，因?yàn)樗艘粓?chǎng)病而負(fù)債累累。他的母親介紹，那個(gè)時(shí)候感覺(jué)天都塌了。2022年3月，小江同學(xué)在學(xué)校突然暈倒，經(jīng)送醫(yī)后診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，住院進(jìn)行了手術(shù)，之后由于術(shù)后顱內(nèi)感染而多次手術(shù)，前后醫(yī)療費(fèi)用超110萬(wàn)元。小江在經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，通過(guò)大病保險(xiǎn)又報(bào)銷(xiāo)了57.63萬(wàn)元，這筆錢(qián)給小江一家?guī)チ讼Ｍ?/span>
許多大病患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，如何解決這部分群眾的“急難愁盼”，成為了基層政府和社會(huì)機(jī)構(gòu)辦好民生實(shí)事的動(dòng)力和方向。針對(duì)“無(wú)錫市支出型困難家庭有七成以上是因患重大疾病造成入不敷出、負(fù)擔(dān)過(guò)重”這一情況，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司無(wú)錫市分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中國(guó)人壽壽險(xiǎn)無(wú)錫市分公司”）自2014年1月起深化與無(wú)錫市政府的合作，積極參與政府民生項(xiàng)目，十年累計(jì)為65.04萬(wàn)人次提供大病保險(xiǎn)補(bǔ)助11.98億元，有效緩解了無(wú)錫市參保人員“因病致貧”“因病返貧”的問(wèn)題，為“推動(dòng)共同富裕 答好時(shí)代課題”貢獻(xiàn)了保險(xiǎn)力量。
政商合作：提供醫(yī)改建制“推力”
為提高大病保險(xiǎn)資金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，無(wú)錫市政府采取向商保公司購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式。市醫(yī)保局和市醫(yī)保中心共同作為招標(biāo)人，根據(jù)省、市大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)和省大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)招標(biāo)管理規(guī)定，公開(kāi)招標(biāo)確定承辦無(wú)錫市大病保險(xiǎn)的商保公司。符合基本準(zhǔn)入條件的商保公司自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦無(wú)錫市大病保險(xiǎn)，并充分發(fā)揮商保公司的管理優(yōu)勢(shì)，參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦。
政商合作模式的推進(jìn)，開(kāi)創(chuàng)了醫(yī)保公共管理新局面，全面提升了醫(yī)保管理服務(wù)效能，充分發(fā)揮了商保公司在精算技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)管控等方面的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，并利用其垂直化管理模式和遍布全國(guó)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)的覆蓋范圍。
2013年8月至今，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)無(wú)錫市分公司中標(biāo)第一輪至第四輪無(wú)錫市大病保險(xiǎn)市區(qū)的首席承保。作為最早參與大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的商保公司之一，中國(guó)人壽始終致力于深化與無(wú)錫市各級(jí)政府的合作，通過(guò)壯大經(jīng)辦隊(duì)伍、優(yōu)化經(jīng)辦流程、創(chuàng)新經(jīng)辦模式、提升經(jīng)辦服務(wù)，將無(wú)錫市大病保險(xiǎn)打造成為一項(xiàng)惠民、便民、利民的民心工程。
雪中送炭：形成醫(yī)療保障“合力”
無(wú)錫市大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。據(jù)了解，無(wú)錫市大病保險(xiǎn)重點(diǎn)聚焦大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對(duì)參保人員年度內(nèi)發(fā)生的住院和門(mén)診特殊病種（含特定藥品）治療的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及職工補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)1.8萬(wàn)元以上的部分再給予60%以上報(bào)銷(xiāo)。同時(shí)，針對(duì)低保特困人員實(shí)施降低50%起付線、提高5%支付比例等精準(zhǔn)支付傾斜政策，為低收入?yún)⒈Ｈ藛T提供更有力的保障。
在大病保險(xiǎn)承辦過(guò)程中，商保公司承擔(dān)著對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核查監(jiān)管的重要職責(zé)。為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為的監(jiān)管力度，保障醫(yī)?；鸢踩袊?guó)人壽壽險(xiǎn)無(wú)錫市分公司致力于打造一支具備醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)、信息等相關(guān)專(zhuān)業(yè)背景人員的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，與無(wú)錫市醫(yī)保部門(mén)緊密協(xié)作，有效破解困難群眾疾病醫(yī)療自費(fèi)支出負(fù)擔(dān)過(guò)重的難題。十年來(lái)，中國(guó)人壽積極發(fā)揮綜合檢查、駐院代表、巡查人員、醫(yī)保窗口4支隊(duì)伍以及醫(yī)學(xué)專(zhuān)家組的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)智能監(jiān)控、病歷檢查、外傷審核、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等多種監(jiān)管手段，協(xié)助追回及攔截醫(yī)?；鹄塾?jì)4.28億元，有效控制了不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。
2024年2月，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)無(wú)錫市分公司深入貫徹市醫(yī)保部門(mén)“以案促改 以案促治”專(zhuān)項(xiàng)工作會(huì)議精神，重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋巡查工作，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析監(jiān)管、突擊巡查、聯(lián)合巡查等方式，對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)科病區(qū)醫(yī)保病人在床情況、理療項(xiàng)目核銷(xiāo)情況、藥品及耗材庫(kù)存情況等進(jìn)行抽查，嚴(yán)厲打擊各類(lèi)欺詐騙保行為，堅(jiān)決守住人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。
創(chuàng)新服務(wù)：激發(fā)醫(yī)保經(jīng)辦“活力”
在推進(jìn)大病保險(xiǎn)工作的過(guò)程中，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)無(wú)錫市分公司始終堅(jiān)持以保障水平為工作核心，以提升服務(wù)質(zhì)量和參保人員滿意度為工作目標(biāo)，不斷創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，持續(xù)提升經(jīng)辦服務(wù)水平，致力于為廣大人民群眾提供更加便捷、高效、貼心的醫(yī)保公共服務(wù)，以滿足其日益增長(zhǎng)的多元化、個(gè)性化需求。
為促進(jìn)大病保險(xiǎn)共保體各成員單位及各服務(wù)團(tuán)隊(duì)間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，在無(wú)錫市醫(yī)保部門(mén)的密切關(guān)注和全程指導(dǎo)下，中國(guó)人壽于2023年4月上旬開(kāi)始籌建大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)中心，歷經(jīng)兩個(gè)多月圓滿完成籌建工作。2023年7月3日，運(yùn)營(yíng)中心正式啟用，標(biāo)志著無(wú)錫市大病保險(xiǎn)邁入新的發(fā)展階段，具有里程碑式的深遠(yuǎn)意義。
為促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸，中國(guó)人壽積極配合市醫(yī)保部門(mén)在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)保服務(wù)站。目前，無(wú)錫市已有20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功建立了醫(yī)保服務(wù)站，打通了基層醫(yī)療和醫(yī)保服務(wù)的“最后一公里”，真正實(shí)現(xiàn)了便民、利民、惠民的目標(biāo)。中國(guó)人壽派駐服務(wù)站的大病保險(xiǎn)服務(wù)人員憑借其專(zhuān)業(yè)、高效、貼心的服務(wù)，多次收到參保人員及其家屬的感謝信和表?yè)P(yáng)信，贏得錫城百姓的廣泛贊譽(yù)和高度認(rèn)可。
為推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)向基層延伸，無(wú)錫市醫(yī)保部門(mén)在全市范圍內(nèi)建設(shè)了一批功能齊全、設(shè)施先進(jìn)、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、辦事便捷、群眾認(rèn)可的基層服務(wù)平臺(tái)，打造了全國(guó)領(lǐng)先的“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”示范點(diǎn)。中國(guó)人壽派駐綜合窗口的大病保險(xiǎn)服務(wù)人員對(duì)各街道和示范點(diǎn)的工作人員進(jìn)行一對(duì)一培訓(xùn)服務(wù)，并充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，協(xié)助完成相關(guān)材料的接收工作，為“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”示范點(diǎn)的建設(shè)作出重要貢獻(xiàn)。
穩(wěn)中求進(jìn)：增強(qiáng)大病運(yùn)營(yíng)“實(shí)力”
十年來(lái)，在無(wú)錫市醫(yī)保部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)無(wú)錫市分公司充分發(fā)揮首席承保人作用，與共保體通力合作，深化大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)保服務(wù)管理模式的改革與創(chuàng)新，推動(dòng)大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)從無(wú)到有、從有至優(yōu)的跨越式發(fā)展，以實(shí)際行動(dòng)踐行社會(huì)責(zé)任，為錫城百姓的健康保障貢獻(xiàn)力量。
制度建設(shè)方面，中國(guó)人壽緊密?chē)@大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)保相關(guān)政策，深化配套管理制度的改革和創(chuàng)新，通過(guò)建立健全突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、廉政建設(shè)管理制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查制度等26個(gè)內(nèi)部管理制度，全力提升無(wú)錫市大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)效率和服務(wù)質(zhì)量。
隊(duì)伍建設(shè)方面，中國(guó)人壽組建了一支由101名具有醫(yī)學(xué)、財(cái)會(huì)、信息等相關(guān)專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職服務(wù)人員，以及47名具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家組成的專(zhuān)業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，共同為無(wú)錫市大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)保提供全方位服務(wù)。隊(duì)伍設(shè)有專(zhuān)門(mén)的人員管理辦法，通過(guò)明晰的組織架構(gòu)、嚴(yán)格的績(jī)效考核、暢通的晉升渠道等舉措，提升服務(wù)團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)業(yè)能力、工作效率以及服務(wù)質(zhì)量。
培訓(xùn)管理方面，中國(guó)人壽構(gòu)建了一套健全且高效的培訓(xùn)體系，通過(guò)線上與線下相結(jié)合的方式，多次開(kāi)展培訓(xùn)活動(dòng)，包括素質(zhì)提升培訓(xùn)、廉政警示教育、讀書(shū)報(bào)告會(huì)等，并定期召開(kāi)組長(zhǎng)月度例會(huì)、組長(zhǎng)年度總結(jié)大會(huì)等，為各崗位提供分享經(jīng)驗(yàn)與交流問(wèn)題的平臺(tái)，進(jìn)一步提升大病保險(xiǎn)服務(wù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作效率。
硬件配置方面，項(xiàng)目啟動(dòng)初期，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)無(wú)錫市分公司在總公司研發(fā)中心和江蘇省分公司的大力支持下，專(zhuān)項(xiàng)研發(fā)了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)，并成功與財(cái)務(wù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接，實(shí)現(xiàn)理賠數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸，確保無(wú)錫市大病保險(xiǎn)參保、理賠、結(jié)算等流程順暢、高效運(yùn)行。同時(shí)，中國(guó)人壽配備了開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作所需的車(chē)輛、計(jì)算機(jī)、打印復(fù)印掃描一體機(jī)等辦公硬件，并根據(jù)工作量的實(shí)際需求進(jìn)行合理配置，確保無(wú)錫市大病保險(xiǎn)各項(xiàng)工作有序推進(jìn)。
2014年至2023年，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)無(wú)錫市分公司為無(wú)錫市（不含江陰、宜興）累計(jì)65.04萬(wàn)人次提供大病保險(xiǎn)補(bǔ)助11.98億元，醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償率平均提高近10%，歷年個(gè)人最高補(bǔ)償金額達(dá)188.33萬(wàn)元，社會(huì)效益顯著，有效緩解了無(wú)錫市參保人員“因病致貧”“因病返貧”的問(wèn)題。下階段，中國(guó)人壽將加大力度發(fā)揮保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、資金融通以及社會(huì)管理功能，切實(shí)發(fā)揮保險(xiǎn)保障功能作用，確保幫扶機(jī)制有效、可持續(xù)推進(jìn)，用心守護(hù)人民美好生活。
通訊員 周潔
